Patient Name （お名前）*
E-mail （メールアドレス）*
Do you/they have fever or have you/they felt hot or feverish recently (14-21 days)? 過去14〜21日間に発熱した、あるいは熱っぽく感じたことはありますか？* YesNo
Are you/they having shortness of breath or other difficulties breathing? 呼吸する時に息が浅くなったり、息苦しく感じますか？* YesNo
Do you/they have a cough? 咳が出ていますか？* YesNo
Any other flu-like symptoms, such as gastrointestinal upset, headache or fatigue? インフルエンザのような症状（お腹の痛み・下痢、頭痛、疲労）は出ていますか？* YesNo
Have you/they experienced recent loss of taste or smell? 味覚や嗅覚に異常はないですか？* YesNo
Are you/they in contact with any confirmed COVID-19 positive patients? コロナウイルス陽性の人と接したことはありますか？* YesNo
Do you/they have heart disease, lung disease, kidney disease, diabetes or any auto-immune disorders? 心臓病、肺病、腎臓病、糖尿病、自己免疫疾患はお持ちですか？* YesNo
When did you receive your first covid-19 vaccine? 1回目の新型コロナワクチンはいつ受けられましたか？
When did you receive your second covid-19 vaccine? 2回目の新型コロナワクチンはいつ受けられましたか？
When did you receive your covid-19 booster? 新型コロナワクチンのブースターはいつ受けられましたか？
Have you been tested positive to COVID-19? コロナウイルスの検査を受け、陽性でしたか？* YesNo
Do you have a sick family member at home with COVID-19 symptoms? ご家族にコロナウイルスにかかっている方はいらっしゃいますか？* YesNo
If YES, we ask you to postpone your appointment for at least one week. [はい]に当てはまる場合、ご予約を最低1週間後に延期させていただきます。どうぞご了承下さい。
Signature of Patient or Legal Guardian. サイン/保護者のサイン* Please type your name to sign. サインのため名前をタイプしてください。
Today's Date 今日の日付*
