Patient Name （お名前）*
E-mail （メールアドレス）*
Do you/they have fever or have you/they felt hot or feverish recently (14-21 days)?過去14〜21日間に発熱した、あるいは熱っぽく感じたことはありますか？*YesNo
Are you/they having shortness of breath or other difficulties breathing?呼吸する時に息が浅くなったり、息苦しく感じますか？*YesNo
Do you/they have a cough?咳が出ていますか？*YesNo
Any other flu-like symptoms, such as gastrointestinal upset, headache or fatigue?インフルエンザのような症状（お腹の痛み・下痢、頭痛、疲労）は出ていますか？*YesNo
Have you/they experienced recent loss of taste or smell?味覚や嗅覚に異常はないですか？*YesNo
Are you/they in contact with any confirmed COVID-19 positive patients?コロナウイルス陽性の人と接したことはありますか？*YesNo
Do you/they have heart disease, lung disease, kidney disease, diabetes or any auto-immune disorders?心臓病、肺病、腎臓病、糖尿病、自己免疫疾患はお持ちですか？*YesNo
When did you receive your first covid-19 vaccine?1回目の新型コロナワクチンはいつ受けられましたか？
When did you receive your second covid-19 vaccine?2回目の新型コロナワクチンはいつ受けられましたか？
When did you receive your covid-19 booster?新型コロナワクチンのブースターはいつ受けられましたか？
Have you been tested positive to COVID-19?コロナウイルスの検査を受け、陽性でしたか？*YesNo
Do you have a sick family member at home with COVID-19 symptoms?ご家族にコロナウイルスにかかっている方はいらっしゃいますか？*YesNo
If YES, we ask you to postpone your appointment for at least one week. [はい]に当てはまる場合、ご予約を最低1週間後に延期させていただきます。どうぞご了承下さい。
Signature of Patient or Legal Guardian. サイン/保護者のサイン* Please type your name to sign. サインのため名前をタイプしてください。
Today's Date 今日の日付*
