COVID SCREENING QUESTIONNAIRE

    Patient Name (お名前)*

    E-mail (メールアドレス)*

    Do you/they have fever or have you/they felt hot or feverish recently (14-21 days)?
    過去14〜21日間に発熱した、あるいは熱っぽく感じたことはありますか?*
    YesNo

    Are you/they having shortness of breath or other difficulties breathing?
    呼吸する時に息が浅くなったり、息苦しく感じますか?*
    YesNo

    Do you/they have a cough?
    咳が出ていますか?*
    YesNo

    Any other flu-like symptoms, such as gastrointestinal upset, headache or fatigue?
    インフルエンザのような症状(お腹の痛み・下痢、頭痛、疲労)は出ていますか?*
    YesNo

    Have you/they experienced recent loss of taste or smell?
    味覚や嗅覚に異常はないですか?*
    YesNo

    Are you/they in contact with any confirmed COVID-19 positive patients?
    コロナウイルス陽性の人と接したことはありますか?*
    YesNo

    Do you/they have heart disease, lung disease, kidney disease, diabetes or any auto-immune disorders?
    心臓病、肺病、腎臓病、糖尿病、自己免疫疾患はお持ちですか?*
    YesNo

    Have you been tested positive to COVID-19?
    コロナウイルスの検査を受け、陽性でしたか?*
    YesNo

    Do you have a sick family member at home with COVID-19 symptoms?
    ご家族にコロナウイルスにかかっている方はいらっしゃいますか?*
    YesNo

    If YES, we ask you to postpone your appointment for at least one week.
    [はい]に当てはまる場合、ご予約を最低1週間後に延期させていただきます。どうぞご了承下さい。

    Signature of Patient or Legal Guardian. サイン/保護者のサイン*

    Please type your name to sign. サインのため名前をタイプしてください。

    Today's Date 今日の日付*